De beleidsnota van minister Schreinemacher van Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking “Doen waar Nederland goed in is”, is erg gericht op BV Nederland en lijkt onvoldoende oog te hebben voor het realiseren van toegang tot gezondheidszorg voor armere bevolkingsgroepen. De minister geeft aan in lage- en middeninkomenslanden meer te willen investeren in publiek-private samenwerking, ook in de gezondheidszorg. Hierdoor is het risico groot dat de zorg commerciëler en daarmee onbetaalbaar wordt voor mensen met minder financiële middelen. De minister kan beter bijdragen aan het versterken van de capaciteit en de financiële middelen in de publieke sector om goede gezondheidszorg te bieden.
Het is de eerste keer dat de beleidsnota van dit ministerie aandacht besteedt aan investeringen in mondiale gezondheid en het versterken van gezondheidssystemen. Dat juichen we uiteraard toe. We maken ons echter zorgen over riskante blinde vlekken in de ideeën over de genoemde investeringen.
Sterke focus op publiek-private samenwerking
Op vrijwel iedere pagina van de nota pleit de minister voor meer publiek-private samenwerking, waarbij de lokale overheid samen met (Nederlandse) bedrijven projecten realiseert met steun van de Nederlandse overheid. Zo ook in de paragraaf over mondiale gezondheid. Wat onbenoemd blijft is dat het grote overheidscapaciteit (sturing, monitoring, regulering) vereist om een publiek-private samenwerking in de gezondheidssector zo in te richten dat de dienstverlening door commerciële partijen goed, betaalbaar en beschikbaar is voor iedereen. Dergelijke overheidscapaciteit ontbreekt echter veelal in lage en lage-middeninkomenslanden. Het risico bestaat dan dat prioriteiten door de inmenging van commerciële partijen verschuiven van het leveren van goede zorg naar bijvoorbeeld het invoeren van technologie die de (Nederlandse) bedrijven graag aan de man brengen.
In het kader van publiek-private samenwerking maakt de minister zich tevens sterk voor innovatieve financiering. Hierbij wordt publiek geld ingezet als hefboom om private investeringen aan te trekken bijvoorbeeld via een instantie als Invest International. Bestaande inzichten hierover worden in de nota genegeerd, hoewel er vele voorhanden zijn. Zo leert de ervaring dat private investeringen met winstoogmerk moeilijk aan te trekken zijn voor gezondheidszorg voor lage-inkomensgroepen, omdat deze markt simpelweg niet lucratief genoeg is. En als het wel lukt, is er vaak eerder meer dan minder overheidsgeld mee gemoeid. Vorig jaar nog, bleek een groot publiek-privaat ziekenhuis in Lesotho zelfs onbetaalbaar voor de overheid. Het contract moest ontbonden worden.
Bescherming van het publieke belang
“Doen waar Nederland goed in is” mag niet betekenen dat we een stempel proberen te drukken op gezondheidszorg in lage- en middeninkomenslanden vanuit een commerciële blik. Wij zijn niet de enige die dat vinden. Maatschappelijke partnerorganisaties en gezondheidsprofessionals in Afrika benoemden dat uitdrukkelijk tijdens onze studie naar de mogelijke gezondheidsimpact van de Nederlandse Hulp- en Handelsagenda in de vorige kabinetsperiode. Zij uitten zorgen over het gebrek aan onderbouwing dat publiek-private partnerschappen (PPP’s) en samenwerking ten goede komen aan gezondheidszorg die voor iedereen toegankelijk is.
Bij experts van de Wereldgezondheidsorganisatie, de Wereldbank en de academische wereld bestaat er geen twijfel over: de bekostiging van gezondheidszorg moet voornamelijk uit publieke middelen komen. Alleen dan kan de overheid (verder) bouwen aan een gezondheidssysteem dat toegankelijk is voor iedereen, onafhankelijk van de dikte van iemands portemonnee. Dat veel overheden kampen met een tekort aan publieke middelen voor essentiële diensten zoals gezondheidszorg, erkent ook de minister. Maar uit de innovatieve publiek-private financieringsoplossingen die zij aandraagt, blijkt dat zij niet beseft hoe risicovol deze zijn.
Reflecties van twee Keniaanse gezondheidsexperts
We vroegen twee Keniaanse gezondheidsexperts om hun reflecties te delen over de belangrijkste boodschappen in de gezondheidsparagraaf van de beleidsnota en de huidige plannen van Invest International in de gezondheidszorgsector. Dr. John Kitui – arts en directeur van Oxfam Kenia – waarschuwde voor de problemen die gepaard gaan met het versterken van private dienstverlening en het aanwenden van private financiering in de gezondheidszorg. Hij legde uit dat de logica van “markten” haaks staat op die van universele gezondheidszorg (of universal health coverage). Kitui: “Markten zijn gericht op winstmaximalisatie, terwijl het bij universele gezondheidszorg gaat om essentiële dienstverlening die betaalbaar en gratis moet zijn, waarbij overheidsfinanciering de spil is. Private investeringen leiden tot een onredelijke verhoging van zorgkosten en veel te dure bijkomstigheden zoals hotelservice, waardoor zorg onbetaalbaar wordt. We willen het bewustzijn op dit punt vergroten. Er zijn in Kenia gevallen geweest waarbij de versterking van de private gezondheidszorg ten koste ging van de publieke dienstverlening en de kosten opdreef”.
Linda Oduor-Noah put uit haar vroegere ervaring in de mensenrechtensector en haar meer recente ervaring als lid van het gezondheidsteam van Oxfam International. Zij merkt op: “PPP’s in de gezondheidszorg worden vaak ergens in Kenia uitgeprobeerd, maar dan met weinig oog voor transparantie of verantwoording. Lokale gemeenschappen en het maatschappelijk middenveld moeten bij elke fase worden gehoord en geraadpleegd. Dit gezegd hebbende, zou men wel heel voorzichtig moeten zijn als het gaat om het steunen van PPP’s in de gezondheidszorg, gezien hun problematische track record op het gebied van gelijkheid en financiële stabiliteit, bijvoorbeeld in Lesotho.” Ze voegt eraan toe dat het in Kenia vaak moeilijk is om toegang te krijgen tot data of informatie over deze constructies en dat het gebruik van de ‘Access to Information Act’ (Wet op Openbaarheid van Bestuur ) tijdrovend en ingewikkeld is. “De Nederlandse overheid zou een faciliterende rol moeten hebben bij het openbaar maken van betekenisvolle informatie over alle gezondheidsprojecten die mede gefinancierd worden met Nederlands overheidsgeld en deze informatie beschikbaar maken voor het publiek.” Kitui roept op tot goed toezicht, gebaseerd op eerlijke en transparante gegevens: “We hebben het juiste type evaluaties nodig, waarbij PPP’s in de gezondheidszorg worden vergeleken met reguliere overheidsopdrachten. PPP’s moeten onafhankelijk worden gecontroleerd, op zowel proces- als op impact op universele toegang tot zorg-niveau. Dit maakt het mogelijk om inzicht te krijgen in de waarde van de investeringen die gedaan zijn.”
Inzetten op een publiek, voor iedereen toegankelijk gezondheidssysteem
Hoe moet het dan wel? De publieke gezondheidsdiensten in veel lage- en middeninkomenslanden schieten immers vaak ook tekort, in zowel kwantiteit als in kwaliteit. Het antwoord ligt niet in het aantrekken van private commerciële financiering of dienstverlening. Dat maakt de zorg namelijk te duur voor de mensen met de laagste inkomens. Donoren zouden prioriteit moeten geven aan het versterken van het publieke gezondheidssysteem, een veel gehoorde roep van organisaties in Afrika. Nederland kan beter inzetten op meer en beter gecoördineerde multilaterale samenwerking om publieke, voor iedereen toegankelijke gezondheidssystemen te versterken. Dan doen we niet alleen waar Nederland goed in is, maar ook nog eens wat goed is.
Op 28 september 2022 staat een overleg over de beleidsnota
Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking in de Tweede Kamer gepland. In aanloop daarnaartoe zullen wij onze kritische vragen delen met Kamerleden.
