Elisa Veini & Pearl Heinemans
In december 2017 vond het Global Forum voor Universal Health Coverage (UHC) plaats in Tokio. Barbara Fienieg, pleitbezorger mondiale gezondheid, vertegenwoordigde Wemos op de conferentie. We vragen haar naar haar indrukken.
Wat was het voor een conferentie?
Het ging hier om het eerste grote Global UHC Forum sinds de vorming van het internationale UHC2030-partnerschap ruim een jaar geleden. De doelstelling was om politici en beleidsmakers vanuit zowel lage- als hoge-inkomenslanden samen te brengen met elkaar en met experts uit internationale instellingen, maatschappelijke organisaties, de private sector en academische instellingen. Dit om te bespreken hoe het ambitieuze doel van UHC – gezondheidsdiensten voor allen – behaald kan worden vóór 2030 en de krachten hiervoor te bundelen. Minder dan 5000 dagen te gaan…
Met welke vragen ben je erheen gegaan?
Op inhoudelijk vlak hadden we kritische vragen. Als de meer vermogende landen en instituten in de internationale gemeenschap tot concrete daden zouden komen, zouden die dan in de eerste plaats gericht zijn op het hoofddoel van UHC? Dus het verwezenlijken van kwalitatief goede essentiële gezondheidsdiensten, inclusief medicijnen en andere middelen, toegankelijk voor iedereen te maken, zónder financiële drempels? Of zouden ze vooral gericht zijn op het grensoverschrijdende nevendoel, de ‘global health security’: het beter voorkomen en aanpakken van pandemieën. En zouden er niet wéér misleidende boodschappen uitgezonden worden, door bijvoorbeeld de Wereldbank, dat ‘coverage’ in UHC zou staan voor ‘verzekeringsdekking’ in plaats van ‘toegang tot gezondheidsdiensten’?
En, wat voor inhoud gaven de deelnemers aan het begrip ‘coverage’?
In de officiële uitingen was er nauwelijks meer een misverstand te bespeuren rondom de term. De deelnemers leken het eens over de belangrijkste dimensies van UHC, over het feit dat gezondheid een mensenrecht is, dat gezondheid tevens een cruciale factor is voor andere gebieden van menselijke ontwikkeling, en dat UHC in principe een haalbaar doel is voor alle landen. Deze en andere zaken zijn verwoord in de gezamenlijke Tokyo Declaration on Universal Health Coverage.
Waren deelnemers ook eensgezind als het ging om de hoe-vraag: hoe bundelen landen en internationale organisaties hun krachten om UHC te bereiken?
Nee, over de manier waarop UHC bereikt kan worden verschillen de meningen veel meer, en niet in de laatste plaats tussen de twee leidende internationale organisaties in UHC2030 – de WHO en de Wereldbank. Maar allereerst een opmerking over de deelname aan dit forum. Wat opviel was dat er relatief veel vertegenwoordigers uit lage-inkomenslanden waren en relatief weinig uit hoge-inkomenslanden. Nederland bijvoorbeeld, een hoog inkomensland waar UHC aardig bereikt is, was niet aanwezig om mee te denken over die hoe-vraag. En dat is jammer, want bij de adoptie van de duurzame ontwikkelingsdoelen zoals UHC waren toch alle landen aanwezig.
Verder was er een dissonantie tussen de beschikbare inzichten uit onderzoek over het bereiken van UHC aan de ene kant, en het soort oplossingen waar gedurende het high-level forum veel aandacht naar getrokken werd aan de andere kant. Vooral de WHO haalt die onderzoeken veelvuldig aan en benadrukt dat vooruitgang naar UHC en het verkleinen van ongelijkheden in gezondheid vraagt om sterke overheidsregie, voldoende publieke middelen, en het verzamelen en herverdelen van middelen op basis van het solidariteitsprincipe. De Wereldbank riep juist op tot oplossingen in het mobiliseren van privaat geld voor UHC, het betrekken van private actoren, initiatieven en (technologische) innovaties. Niet ‘business as usual’, maar ‘Business Unusual’ was het motto tijdens een groot deel van het high-level forum.
Zo aannemelijk als deze oplossingen ook klinken, er is nauwelijks bewijs dat het werkt. Private initiatieven werken namelijk vaak fragmentatie en ongelijkheden in de hand – tenzij er een sterke overheid is die de gezondheidsmarkt kan reguleren. Deze initiatieven zullen voor de meeste lage-inkomenslanden dus weinig betekenen. Jammer ook dat niemand zich afvroeg hoe de rijkere private sector beter zou kunnen bijdragen aan publieke middelen door een rechtvaardig deel aan belasting af te dragen. Het pleidooi voor een steeds grotere rol voor de private sector houdt ook geen rekening met de risico’s die zo’n rol met zich meebrengt, zoals uitholling van overheidsregie en meer ongelijkheid. Die gevaren mogen we niet uit het oog verliezen.
Er waren deelnemers uit allerlei hoeken: van maatschappelijke organisaties, ministers, beleidsmakers tot academici en de particuliere sector. Hoe verliep de discussie en wat kon jij namens Wemos inbrengen?
Samen met collega’s uit ons informele ‘Finance for UHC Advocacy Collaborative’ hebben we op de dag vóór het Forum een paneldiscussie georganiseerd op het vraagstuk van de onacceptabel hoge financiële drempels en last die te veel individuele burgers of huishoudens ervaren bij de gezondheidszorg. Als panel bespraken we met het publiek wat voor impact dat heeft en welke hervormingen er nodig zijn om dit probleem tegen te gaan.
Het was fijn om te merken dat enkele aanbevelingen van ons enthousiast werden ontvangen door andere maatschappelijke organisaties. De aanbevelingen baseerden we op internationale inzichten en vergelijkende onderzoeken én op de signalen uit de focuslanden van ons HSA Partnership. Onze ‘Paying for UHC’ infographic werd gebruikt door anderen. En omgekeerd heb ik bijgedragen aan pleitbezorging rondom specifieke streefgetallen in de financiering voor UHC, en het formuleren van een gezamenlijk statement van NGOs aan het Forum.
Natuurlijk waren gesprekken soms ook prikkelend. Bijvoorbeeld over de mate van betrokkenheid van de private sector in het dirigeren van het proces naar UHC, of over het belang en de plaats van mondiale ziektespecifieke programma’s in UHC plannen per land.
Wat raakte je?
Ik was onder de indruk van de eerlijkheid waarmee vertegenwoordigers van donoren en ontvangende landen in kleinere break-out sessies met elkaar in gesprek gingen over de effectiviteit van Development Assistance for Health, specifiek voor gezondheidssystemen. Zo vertelde een vertegenwoordiger van de Haïtiaanse regering met een getergd gezicht: ‘The Ministry of Health needs to take leadership, not foreign NGOs. In some partnerships some NGOs are even pleased with a weak Ministry of Health. They can spend hundreds of thousands to specific commodities, to their M&E system, etcetera. But nothing goes to the health workforce for instance.
Dat klinkt heftig. En waren er nog andere eye-openers?
Wat gemeten en gepubliceerd wordt, bepaalt vaak de actie-agenda. De WHO en de Wereldbank brachten voor het eerst gezamenlijk een monitoring rapport uit waarin beide dimensies van UHC – universele toegang tot essentiële gezondheidsdiensten én financiële bescherming – gemeten werden met vergelijkende index scores voor 183 landen! Het rapport is ontluisterend. Het laat zien dat de helft van de wereldbevolking nog geen toegang heeft tot essentiële gezondheidsdiensten. En dat er enorme verschillen zijn tussen werelddelen: Europa heeft bijvoorbeeld een hoge score op de zogenaamde ‘UHC service coverage’ index (77 van de 100). Afrika ten zuiden van Sahara heeft de laagste score: 42.
Als je inzoomt op verschillen binnen lage inkomenslanden, op de deelcategorie moeder- en kindzorg, dan zijn de verschillen nog extremer: slechts 17% van moeders en kinderen in de armste huishoudens had toegang tot die zorg, vergeleken met 74% in de rijkste huishoudens.
Verder blijkt dat wereldwijd 800 miljoen mensen per jaar méér dan 10 % van hun huishoudbudget aan gezondheidszorg besteden en dat bijna 100 miljoen mensen door die uitgaven in extreme armoede geraken. Catastrofale zorguitgaven zijn zowel in absolute als in procentuele zin gestegen sinds 2000, en in Afrika nog het meest met gemiddeld 6% per jaar.
Wat wordt met al die gegevens gedaan?
Laten we hopen dat deze schokkende cijfers de wereld in beweging zetten om werkelijk iets te doen om UHC te bereiken en hierbij vooral de schrijnende ongelijkheden aan te pakken. Dat hopen veel stakeholders, zo blijkt uit een recent verschenen commentaar op het monitoring rapport. Punt van kritiek is nog wel dat de monitor-cijfers hier en daar nog hiaten bevatten en meestal zijn de beschikbare cijfers niet actueler dan 2014. We beseffen dat het een enorme uitdaging voor de WHO is om actuele, betrouwbare en vergelijkbare data te verkrijgen van alle landen op het gebied van gezondheidssystemen en UHC, maar we zien graag dat de verbetering van die cijfers grote prioriteit krijgt.
Hoe gaat Wemos hiermee verder?
Vorig jaar hebben we besloten om het doel van UHC te omarmen – natuurlijk met een kritisch oog – in onze pleitbezorging voor health system strengthening (HSS). Universele toegang tot gezondheidsdiensten zien we als één van de belangrijke determinanten van gezondheid, en gezondheid als mensenrecht. We willen vooral inzoomen op het financieringsvraagstuk en de mate waarin de financieringsstrategie en -methode bijdraagt aan het verkleinen van de onacceptabele verschillen in toegang tot gezondheidsdiensten en gezondheidsverschillen. Juist het nastreven van die principes van gelijkwaardigheid en solidariteit vergt sterk en wijs overheidsoptreden en een gerichte inzet van publieke middelen. En, in het verlengde daarvan vergt het een eensgezinde en op lange termijn versterkende steun vanuit de internationale gemeenschap en multilaterale organisaties.
Wij zullen in samenwerking met maatschappelijke organisaties wereldwijd onze kritische maar constructieve stem laten horen over zaken als internationale- en ontwikkelingssamenwerking, economisch- en handelsbeleid, en de noodzakelijke beleidscoherentie ten behoeve van het versterken gezondheidssystemen en universele toegang zonder financiële schade.
